“와 이래서 내가 못 받았구나…” 불공평한 상황에 서민들 ‘한숨’ 대체 무슨 일?

과잉 청구에 무너지는 신뢰
과연 누수의 주범은?

“안 그래도 비싼 병원비에 보험비인데, 혜택도 못 받고 있었다니”, “앞으로 멀쩡하게 유지하기 위해서라도 뭔가 방법을 찾아야 할 듯”

국내 실손보험의 허점이 속속 드러나고 있다. 매년 보험료를 납부하지만 혜택을 받지 못하는 가입자가 절반 이상이라는 조사 결과가 나왔다.

실제로 전체 보험금의 절반 이상이 5% 미만의 소수 가입자에게 지급되는 상황으로, 과잉 치료와 비급여 항목의 남용이 주요 원인으로 지적되고 있다.

특히 일부 가입자는 도수치료 등 비급여 물리치료를 반복적으로 청구해 수천만 원을 수령한 사례도 있다.

통계에 따르면, 가입자의 0.002%에 해당하는 300명은 5천만 원 이상의 보험금을 타갔다.

10명 중 6명의 가입자가 한 푼의 보험금도 받지 못했다는 점을 고려하면 편중 현상이 심각한 상황이다.

이와 같은 과잉 청구 현상이 지속되면서 다수 가입자의 보험료는 인상되고 있다. 보험사들이 손해율을 메우기 위해 보험료를 계속 올리다 보니, 일반 가입자들의 경제적 부담이 증가하고 있다.

비급여 항목은 국민건강보험의 보장 외 영역으로 관리 체계가 부재하여 진료 비용이 병원마다 다르다.

비급여 항목 남용으로 인해 실손보험금이 급증하는 상황이 지속되고 있으며, 이에 따라 보험사의 손해율 또한 높아지고 있다.

최근 손해율이 120%를 넘어서면서 보험사들은 보험료 인상을 통해 손해율을 보전하고자 하고 있다.

불만 속출하는 지금, 실손보험 개혁안은 필수

보험금을 청구하지 않는 가입자도 적지 않다. 한국소비자원이 조사한 결과에 따르면 실손보험 가입자의 약 37%가 소액 청구를 포기한 경험이 있는 것으로 나타났다.

가장 큰 이유는 청구 금액이 소액이기 때문으로, 복잡한 청구 절차나 시간이 부족해 포기하는 경우도 많았다.

또한 일부 가입자들은 4세대 실손보험으로 전환하는 방법을 몰라 높은 보험료를 내며 가입을 유지하고 있는 것으로 드러났다.

보험업계와 금융당국은 실손보험의 비급여 항목을 보다 엄격히 관리하는 방안을 검토 중이다.

윤석열 대통령도 의료 체계 정상화와 함께 상생 시스템 구축을 강조하며 실손보험 개혁안을 연내 마련할 것을 지시했다.

이에 따라 금융위원회와 보건복지부는 비급여 항목의 관리 체계 강화를 위해 협력하고 있으며, 2차 개혁 방안을 통해 과잉 진료를 억제할 실질적인 개선안을 마련할 계획이다.

전문가들은 실손보험이 보험 본연의 기능을 회복하려면 공정한 보험금 지급과 과잉 청구 억제를 위한 제도적 보완이 필수적이라고 강조했다.