“돈이 줄줄 샌다” 말 나오자… ‘초강수’ 꺼낸 정부

끝없는 적자의 늪,
실손보험 비급여 진료의 문제점

실손의료보험이 적자 폭을 계속해서 확대하고 있다.

지난 5년간 누적 적자액은 11조 원을 넘어섰으며, 주된 원인으로는 의료기관의 비급여 과잉 진료와 소비자들의 의료쇼핑이 지목되고 있다.

비급여 진료는 전체 진료비의 15%에 불과하지만, 실손보험금 지급액의 61%를 차지하며 과잉 진료 문제를 부각시키고 있다.

도수치료와 체외충격파 치료 등 비급여 물리치료는 대표적인 문제 사례로 꼽힌다.

한 예로, 40대 환자들이 도수치료를 100회 이상 받고 수천만 원의 보험금을 청구한 사례도 있었다.

이는 비급여 진료 기준이 모호하고, 의료기관별로 진료비가 천차만별인 점에서 기인한다는 지적이다.

이에 정부는 비급여 남용 문제를 해결하기 위해 실손보험 개혁안을 마련 중이다.

도수치료 등 의료비가 큰 비급여 진료 항목 10개를 ‘관리급여’로 지정해 진료비를 정부가 책정하고 본인부담금을 대폭 올리는 방안을 검토하고 있다.

관리급여로 지정되면 도수 치료비 10만 원 중 환자가 9만 5천 원을 부담하게 되며, 실손보험 청구는 제한된다.

또한, 신규 실손보험 가입 시 건강보험 본인부담금(20%) 보장을 제외하는 방안도 논의 중이다.

이를 통해 과잉 진료를 억제하고 실손보험의 지속 가능성을 확보하겠다는 취지다.

관리급여 도입과 실손보험 보장 축소, 충분할까?

하지만 업계는 정부의 개혁안만으로는 문제 해결이 어렵다고 주장한다.

관리급여 지정 이후 비급여 진료로 전환된 경우, 여전히 실손보험 적용이 가능해 기존 문제를 완전히 해결하지 못할 수 있다는 것이다.

이에 따라 관리급여 진료를 초과하면 추가 치료를 제한하는 극단적인 방안도 검토되고 있다.

특히 1·2세대 실손보험 가입자를 대상으로 한 해지 유도 방안도 논란이 되고 있다.

보험사가 인센티브를 제공하거나 의무적으로 3·4세대로 전환시키는 정책은 가입자의 선택권을 제한할 수 있다는 비판을 받고 있다.

윤석열 대통령은 “의료체계 정상화를 위해 실손보험 개선안을 연내 마련하라”고 지시했으며, 금융위원회와 보건복지부는 협의를 통해 실질적인 개선책을 마련하겠다고 밝혔다.

보험연구원은 비급여 관리 강화를 통해 실손보험금 누수를 줄이는 것이 장기적으로 소비자와 보험업계 모두에게 이익이 될 것이라고 강조한다.

금융당국과 복지부가 협력해 실효성 있는 개선안을 내놓을 수 있을지, 그리고 이를 통해 의료 서비스와 보험 제도의 균형을 맞출 수 있을지 주목된다.