안 그래도 비싼 병원비… “이게 유일한 희망이었는데” 불안감에 ‘술렁’

서민들 숨통 틔워주는 실손보험,
그러나 과도한 보험금으로 흔들린다?

병원을 오래 다녀야 하는 사람들, 혹은 갑작스럽게 병원에서 큰돈이 나가게 된 사람들의 숨통을 틔워주는 보험이 있다. 바로 실손보험이다.

실손보험이란 병원비 중 건강보험으로 처리되지 않는 비급여 항목이나 본인 부담금을 보장해 주는 보험이다.

병원비 중 실제 지출된 금액을 돌려받을 수 있어 예상치 못한 의료비 부담을 덜어주는 실손보험.

그러나 최근 들어 과도한 보험금 청구가 발생하면서 사회적 문제도 부각되고 있다.

올해 비급여 항목인 도수치료와 체외충격파 치료로 지급된 실손보험금이 벌써 1조 6천억 원에 달해, 작년 기록인 2조 원을 넘어설 가능성이 높은 상황이다.

보험업계에 따르면 도수치료에만 9천4백억 원가량의 실손보험금이 지급됐으며, 체외충격파와 증식치료 등 다른 비급여 치료비도 급격히 늘고 있다.

특히 도수치료는 의사의 재량에 따라 진료 횟수와 가격을 정할 수 있어 과잉 진료와 고액 청구가 많아지면서 보험사와 피보험자 간의 분쟁이 늘어나는 주요 원인이 되고 있다.

지난해 실손보험금 청구 사례를 보면, 한 40대 남성은 11개월 동안 342회에 달하는 비급여 치료를 받고 약 8천5백만 원의 보험금을 청구했다.

다른 한 환자는 1년 동안 병원을 두 군데나 오가며 694회의 비급여 치료를 받은 후 약 6천5백만 원의 보험금을 청구해 과잉 진료에 대한 논란이 커지고 있다.

실손보험의 부담을 줄이기 위해선 기준이 필요하다

보험업계는 이러한 과잉 진료가 비급여 항목에 대한 기준이 없기 때문에 발생하는 문제라고 지적한다.

급여 진료는 국가가 정한 기준에 따라 진료와 비용이 결정되지만, 비급여 진료는 의료기관이 자율적으로 가격을 정하기 때문에 진료 횟수가 늘어나는 구조다.

이는 필수 의료보다 수익성 높은 비급여 진료에 의료 인력이 몰리는 현상으로 이어져, 특히 필수 의료 인력 부족으로 의료 현장에 왜곡된 구조를 초래했다는 지적도 나온다.

과잉 진료의 문제로 인해 실손보험의 유지 비용이 상승하고, 이는 다수의 보험 가입자에게도 보험료 인상 부담으로 돌아가게 된다.

한 전문가는 “실손보험의 비정상적 과잉 진료 문제를 막기 위해 합리적인 기준을 마련해야 한다”며 금융당국의 적극적인 개입을 촉구했다.

금융위원회는 실손보험의 구조적 개혁이 필요함을 강조하며, 현재 보건복지부와 함께 비급여 진료에 대한 관리 강화 방안을 검토 중이라고 밝혔다.