의사 말 들었을 뿐인데 “보험금 없다고요?”… ‘허탈’한 서민들, 무슨 일?

“수술 맞다더니 보험금은 ‘깜깜’”…
애매한 약관에 소비자 ‘분통’

“의사 권유를 받고 진행한 수술이었는데, 보험금 지급이 없다니 이런 게 어디 있어요?”

최근 A 씨는 가슴 통증을 호소하며 병원을 찾았다. 의사는 심장의 혈관 상태를 확인하기 위해 ‘관상동맥 조영술’을 시행했지만 보험금은 지급되지 않았다.

조영술은 심혈관에 조영제를 주입해 상태를 확인하는 검사이지만, 생체에 절단이나 절제를 가하지 않아 약관상 ‘수술의 정의’에 부합하지 않는다는 이유다.

체외충격파 치료 역시 논란이 되고 있다. 어깨 석회성 힘줄염 치료를 위해 체외충격파를 받은 B 씨도 보험금 청구가 거절됐다.

체외충격파는 석회화된 부위에 충격을 가해 염증 반응을 일으키는 치료법이지만, 절단이나 절제와는 거리가 멀기 때문이다.

보험사 약관에 따라 ‘생체 절단·절제’가 없으면 수술로 인정하지 않는다는 규정이 발목을 잡았다.

약관의 모호함이 불러온 혼란

금융감독원은 “수술보험금 지급 기준은 약관에 명확하게 나와 있다”며 “의사가 기구를 사용해 생체에 절단·절제 등의 조작을 가할 경우에만 수술로 인정된다”고 설명했다.

예를 들어 관상동맥 조영술은 진단 목적으로만 시행되기 때문에 보험금 지급 대상에서 제외된다.

다만, 혈류 개선을 위해 ‘관상동맥 우회로 이식술’을 병행하면 수술보험금을 받을 수 있다.

문제는 동일한 치료도 약관에 따라 보장 여부가 달라진다는 점이다. 창상봉합술이 대표적이다.

두피 상처로 변연절제술을 포함한 봉합술을 시행받은 경우 재해보장 특별약관에 따라 보험금이 지급된 반면, 수술보장 특별약관에서는 수술 분류표에 해당 치료가 없다는 이유로 지급되지 않았다.

결국 동일한 치료를 받고도 어떤 보험 상품에 가입했는지에 따라 결과가 달라질 수밖에 없는 상황이다.

금감원 관계자는 “약관을 꼼꼼히 확인하고 보험을 청구해야 한다”며 “약관상 수술 분류표에 열거된 수술만 인정되는 경우도 있어 사전에 보장 여부를 파악하는 것이 중요하다”고 말했다.

업계 전문가들은 보험사와 소비자 간의 이해 차이를 좁히기 위해 수술의 정의를 명확히 하고, 약관 개선이 필요하다고 지적한다.

특히 새로운 의료 기술이 도입되면서 기존 수술의 정의와 현실이 맞지 않는 부분이 많아졌다는 의견이 많다.

한 보험사 관계자는 “최근 첨단 의료 기술이 발전하면서 보험 약관과 실제 의료 행위 간의 괴리가 발생하고 있다”며 “소비자의 혼란을 줄이기 위해 약관을 보다 현실적으로 개정할 필요가 있다”고 강조했다.