“실손보험 손해율 128%”…3세대 가입자들 ‘날벼락’ 맞을 수도

실손보험 적자 소폭 개선
비급여 쏠림현상 여전히 심각
가입자들 5세대 출시에 불안감

“매달 내는 보험료만 올라가고 보장은 줄어드네요.” 직장인 김 모 씨(42)는 매달 4만 원씩 내는 2세대 실손보험료가 부담스럽다고 토로했다.

실손보험 가입자들 사이에서 이 같은 불안감이 커지고 있다. 보험사들의 적자는 소폭 줄었다지만, 이마저도 보험료 인상 효과일 뿐이라는 분석이 나오면서다.

금융감독원이 12일 발표한 ‘2024년 실손의료보험 사업실적’에 따르면 작년 실손보험 지급보험금은 15조 2천억 원으로 전년보다 1조 1천억 원(8.1%) 증가했다.

이 중 급여는 6조 3천억 원(41.6%)을 차지했고, 비급여는 8조 9천억 원으로 전체의 58.4%에 달했다.

비급여 쏠림현상 심화…영양제 주사가 암 치료보다 많아

이 가운데 눈에 띄는 점은 비급여 쏠림현상이 더욱 심화됐다는 사실이다. 비급여주사제와 도수치료·체외충격파 등 근골격계 질환의 보험금이 각각 2조 8천억 원, 2조 6천억 원으로 전체 지급보험금의 35.8%를 차지했다.

이는 암 치료 관련 실손보험금(1조 6천억 원)보다 몇 배 많은 금액이다.

특히 비급여주사 보험금은 2023년 25.3%, 2024년 15.8% 증가했고, 근골격계질환 보험금은 2023년 12.0%, 2024년 14.0% 늘어나는 등 증가세가 가파르다.

이러한 추세는 신의료기술 분야에서도 이어져, 무릎줄기세포주사(645억 원), 전립선결찰술(438억 원) 보험금도 작년 각각 40.7%, 29.1% 증가했다.

이런 비급여 보험금은 의료기관별로도 뚜렷한 차이를 보였다. 상급종합병원보다 의원과 병원에서 비급여 보험금 지급 비중이 높았으며, 의원(37.5%)·병원(28.6%)이 전체의 66.1%를 차지한 반면 종합병원(12.3%)과 상급종합병원(9.0%)은 21.3%에 불과했다.

손해율 개선됐지만…3·4세대 보험료 인상 가능성

이러한 상황에서도 실손보험 적자는 작년 1조 6천200억 원으로, 전년(-1조 9천700억 원) 대비 3천500억 원 감소했다. 손해율도 99.3%로 전년(103.4%)보다 4.1%p 개선돼 100% 아래로 떨어졌다.

하지만 금감원은 이러한 개선이 근본적인 해결책이 아님을 지적했다. “실손보험의 실적과 손해율 개선은 보험금 누수방지에 따른 것이 아니라 보험료 인상에 주로 기인한다”는 것이다.

실제로 세대별 손해율을 살펴보면, 1세대 손해율은 97.7%, 2세대는 92.5%인 반면 3세대는 128.5%, 4세대는 111.9%로 100%를 넘겼다.

현재 40대 남성 기준 월납 보험료는 2세대 4만 원, 3세대 2만 4천 원, 4세대 1만 5천 원 수준이다.

최근 3·4세대 실손상품의 보험료 인상이 시작됐는데, 특히 손해율이 가장 높은 3세대는 앞으로 보험료가 대폭 오를 가능성이 높아 가입자들의 부담이 커질 전망이다.

5세대 실손보험 출시…개혁 효과는 불투명

이런 문제를 해결하기 위해 금융당국은 급여 의료비의 자기부담률을 차등화하고, 비중증 비급여의 한도·범위·자기부담을 합리화하는 내용의 5세대 실손보험을 연내 출시할 예정이다.

그러나 5세대 실손보험의 실효성에 대한 의문도 제기된다. 전체 44%에 이르는 1·2세대 실손 가입자들이 5세대로 전환하지 않으면 개혁 효과가 제한적일 수밖에 없기 때문이다.

금융당국은 인센티브 지급 방식을 논의 중이지만, 이미 2021년 4세대 출시 당시에도 보험료 50% 할인 혜택에도 불구하고 전환율이 미미했던 전례가 있어 우려가 커지고 있다.

보험업계에서도 “비급여 의료비에 대한 근본적인 관리대책이 마련되지 않은 실손상품구조 개편만으로는 개혁 효과가 제한적”이라는 목소리가 나오고 있다.

결국 실손보험은 소비자, 보험사, 의료기관, 금융당국 모두가 만족할 수 있는 해법을 찾지 못한 채 제자리걸음을 하고 있다.

보험료는 오르고 보장은 줄어드는 악순환 속에서, 2400만 가입자들의 한숨만 깊어지고 있는 셈이다.