부담 줄이려 가입했는데 “이러면 어쩌나”… 1200만 가입자들 한순간에 ‘날벼락’

올해 실손보험료 평균 7.5% 인상
비급여 본인부담률 90~95%

“도수치료 한 번에 3만원만 내면 되던 시대가 끝난다.” 정부가 9일 발표한 실손보험 개혁안에 대한 관심이 집중되고 있다.

특히 3~4세대 실손보험 가입자 약 1200만 명의 우려가 커지고 있다. 이들은 갱신 시기가 되면 5세대 상품으로 전환해야 하는데, 이때 의료비 부담이 대폭 늘어날 전망이기 때문이다.

그동안 실손보험을 믿고 받아왔던 비급여 진료의 본인부담금이 최대 90%까지 치솟을 전망이다. 특히 도수치료나 영양주사 등 남용 우려가 큰 비급여 항목들이 ‘관리급여’로 전환되면서 실손보험 가입자들의 의료비 부담이 대폭 늘어날 것으로 보인다.

불필요 비중증·비급여→관리급여 전환…5세대 실손 ‘중증에 집중’

정부가 공개한 ‘비급여 관리·실손보험 개혁방안’의 핵심은 비급여 진료에 대한 관리 강화다.

우선 도수치료와 같이 과잉진료 우려가 큰 비급여 항목을 ‘관리급여’로 전환해 건강보험 체계에 편입시키고, 본인부담률을 90~95%로 대폭 상향하기로 했다.

이는 실손보험을 통한 과도한 의료 이용을 억제하기 위한 조치다. 현재 도수치료의 경우 의원급 기준 1회당 평균 10만원이지만, 실손보험 가입자는 3만원(3~4세대 기준) 정도만 부담하면 된다.

이러한 구조가 불필요한 치료를 부추긴다는 지적이 제기돼왔다.

관리급여로 전환되면 도수치료 가격이 10만원일 경우, 환자는 9만원을 먼저 부담한 뒤 실손보험에 청구해 일부를 환급받는 구조로 바뀐다.

결과적으로 환자 부담은 8만원을 훌쩍 넘어서게 된다. 현행 3만원과 비교하면 3배 가까이 늘어나는 셈이다.

더욱이 2026년 출시 예정인 5세대 실손보험은 중증질환 중심으로 보장 체계가 개편된다. 비중증·비급여 진료의 보장한도는 현행 5000만원에서 1000만원으로 축소되고, 본인부담률도 30%에서 50%로 높아진다.

정부는 이러한 개혁이 실손보험의 지속가능성을 높이고 의료자원의 효율적 배분에 기여할 것으로 기대하고 있다.

실제로 실손보험 적자는 지난해 1조9738억원을 기록했고, 올해는 2조419억원으로 늘어날 전망이다. 특히 비급여 진료비가 전체 보험금의 56.9%를 차지하며 적자의 주요 원인으로 지목되고 있다.

이번 개혁안은 의료비 관리와 보험산업 건전성이라는 두 마리 토끼를 잡기 위한 고육지책으로 평가된다. 다만 갑작스러운 의료비 부담 증가에 대한 국민들의 우려도 커지고 있다.

1~2세대 가입자는 영향 미미, 3~4세대는 부담 ↑

이번 개혁안이 실손보험 가입자에게 미치는 영향은 가입 세대별로 차이가 크다. 전체 실손보험 가입자 3600만 명 중 1~2세대 가입자들은 당장 강제적인 본인부담률 상향 조치가 없어 영향이 제한적이다.

다만 정부는 이들을 대상으로 비급여 진료 횟수 제한 등 일정 기준을 두고, 이를 초과할 경우 보험금 지급을 제한하는 방식으로 관리할 방침이다.

반면 전체 가입자의 3분의 1에 해당하는 3~4세대 가입자 약 1200만 명의 부담은 커질 전망이다. 이들은 각각 15년(3세대)과 5년(4세대)인 갱신주기가 도래하면 5세대 상품으로 전환해야 한다.

5세대 상품은 비중증·비급여 진료의 보장한도가 5000만원에서 1000만원으로 축소되고, 본인부담률도 30%에서 50%로 높아진다.

정부는 중증질환자에 대해서는 현행 수준의 보장을 유지하고, 저소득층을 위한 지원방안도 마련하겠다고 밝혔다. 새로운 제도가 안착하기까지는 상당한 진통이 예상된다.