“도수치료 몇 번 받았을 뿐인데 보험금 청구가 거절됐어요.”

정부가 실손의료보험(실손보험) 개편이라는 이름 아래 비급여 진료 항목에 대한 보장 축소를 예고했다. 특히 도수치료, 마늘주사 등 과잉 진료 논란이 있었던 항목은 아예 보장 대상에서 제외된다.

금융위원회와 금융감독원은 1일 이와 같은 내용의 실손보험 개혁 방안을 발표했다.

핵심은 실손보험을 중증 질환 위주로 설계해, 본래의 사회안전망 기능에 충실하게 만들겠다는 것이다.

이번 개편안에서 가장 큰 변화는 비중증 비급여 진료에 대한 보장 축소다.

기존 4세대 기준 30%였던 자기부담률이 50%로 높아지고, 연간 보상한도도 5천만 원에서 1천만 원으로 대폭 낮아진다.

특히 도수치료나 체외충격파치료, 신데렐라·마늘주사 등은 실손보험 보장에서 완전히 제외된다.

다만, 보건당국이 이들 항목을 ‘관리급여’로 지정할 경우에만 실손보험 적용이 가능하다. 이 경우에도 자기부담률은 외래 기준 최대 95%까지 높아진다.

금융당국은 “지속적인 과잉 진료와 보험금 청구로 인해 손해율이 높아졌다”며 “실손보험의 본래 목적을 살리기 위한 불가피한 조치”라고 설명했다.

중증질환 보장은 오히려 확대… 임신·출산도 포함

반면 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성 질환 등 중증 비급여 항목은 현행 수준의 보장이 유지된다.

상급종합병원과 종합병원 입원 시에는 연간 자기부담 한도를 500만 원으로 설정해, 기존보다 보장을 강화했다.

급여 항목은 입원과 외래로 나눠 차등 적용된다. 입원의 경우 현행대로 자기부담률 20%가 적용되며, 외래는 건강보험 본인부담률과 연동해 실손 자기부담률이 조정된다.

금융당국은 개편 내용을 반영한 5세대 실손보험 상품을 올해 말 출시할 계획이다. 이번 개편은 신규 가입자뿐 아니라 기존 가입자에게도 영향을 준다.

약관 변경 조항이 있는 후기 2~4세대 실손 가입자 약 2천만 명은 5세대 상품으로의 전환이 자동 적용될 수 있다.

금융당국은 이번 개편을 통해 5세대 실손보험의 보험료가 기존 대비 30~50% 낮아질 것으로 전망하고 있다.

과잉 진료에 따른 손해율 악화를 막고, 필요한 보장에 집중하겠다는 것이다.

또한 향후에는 세대별 보험료, 손해율뿐 아니라 보험사의 수익, 손익 구조, 사업비율 등 정보를 회사별로 투명하게 공시할 예정이다.

실손보험의 구조를 바꾸는 이번 개편은 올해 하반기 본격적으로 소비자와 보험사 모두에게 새로운 선택을 요구하게 될 전망이다.

“2천만 명에 나도 포함?”…보험료 낮아진다는데, 서민들 불안하다는 이유